26/04/2002

L'ANALISI DELLE ABILITA' COGNITIVE IN PAZIENTI CON GRAVI DISABILITA' MOTORIE E DELLA COMUNICAZIONE ESPRESSIVA 

(a cura di Dott.ssa Vittoria Stucci)

La valutazione neuropsicologica è un nodo problematico quando si lavora con pazienti con gravi disabilità motorie e del linguaggio espressivo.

Innanzitutto occorre precisare cosa si intende per valutazione neuropsicologica. Questo genere di esame implica l’analisi e la valutazione oggettiva di una serie di competenze cognitive: il quoziente intellettivo generale, le abilità linguistiche, mnestiche, percettive, visuospaziali, spazio-temporali, di lettoscrittura, etc. La valutazione si realizza somministrando al paziente una serie di test standardizzati (per i quali ci sono punteggi medi, che vengono confrontati con le prestazioni del caso, dedotti da ampio campione rappresentativo della popolazione) secondo un determinato protocollo; la scelta del protocollo viene effettuata sulla base di alcuni dati come ad esempio l’età, la provenienza socioculturale, la scolarità, etc. In ogni modo, le prove a cui viene sottoposto il paziente dipendono non solo da procedure standard, ma anche dall’andamento generale della valutazione. Per questo motivo l’esame neuropsicologico deve necessariamente essere effettuato da esperti che conoscono non solo le modalità di somministrazione dei test, ma anche (e specialmente) le funzioni che essi valutano. Non esiste una figura professionale specifica, ma una serie di profili professionali (generalmente psicologi, neurologi, neuropsichiatri, terapisti della riabilitazione, logopedisti) che hanno acquisito competenze specifiche rispetto alla valutazione neuropsicologica. Nel caso di pazienti con problemi motori gravi e patologie del linguaggio espressivo è necessario avere conoscenze ed esperienza anche relativamente a questo tipo di sindromi.

Per i motivi sopraelencati, questo articolo è rivolto particolarmente ad operatori che hanno esperienza in questo campo.

L’obiettivo che ci poniamo non è quello di entrare nel merito delle singole prove o della valutazione in generale, bensì di fornire alcuni suggerimenti su come somministrare questi test affinché la procedura sia oggettiva anche nel caso in cui i pazienti non sono in grado di verbalizzare le risposte o di manipolare i materiali proposti. Il rischio che si corre con questi soggetti è quello di sottovalutare le reali capacità cognitive a causa dell’inadeguatezza degli strumenti utilizzati o delle procedure di somministrazione delle prove.

L’utilizzo di alcuni ausili può essere indicato per due ragioni principali.

In primo luogo è possibile facilitare la selezione delle risposte provocando dunque un minor affaticamento del paziente che può canalizzare le risorse attentive per risolvere i quesiti proposti.

In secondo luogo l’utilizzo di ausili permette una valutazione maggiormente oggettiva: offrendo la possibilità di selezionare direttamente le risposte, l’interpretazione dell’esaminatore diviene meno influente nella determinazione dei risultati.

Riportiamo di seguito alcuni suggerimenti sulla base della tipologia di risposta richiesta dal test.

TEST A DOMANDE CHIUSE CON UN BASSO NUMERO DI ALTERNATIVE

Questi test possono richiedere risposte binarie (si/no, uguale/diverso). Rientrano in questa categoria ad esempio il test di matching (confronto) di forme non verbalizzabili e di figure geometriche per la valutazione delle competenze percettive, il test di discriminazione fonemica (il paziente deve discriminare le coppie di stimoli uguali o diversi) per la valutazione delle competenze linguistiche, etc.

Se i pazienti non sono in grado di verbalizzare la risposta e di utilizzare una modalità di indicazione diretta è possibile utilizzare due dispositivi con uscita in voce (VOCAs) monomessaggio; in corrispondenza di ognuno dei pulsanti viene registrata una delle risposte (ad es. un pulsante rosso in corrispondenza del quale viene registrato “NO” ed un pulsante verde per il “SI”).

Se il paziente non è in grado di gestire due pulsanti è possibile utilizzare un VOCA a scansione (possibilmente con un numero basso di caselle per non confondere il paziente con inutili distrattori) e registrare le possibili risposte in corrispondenza alcune caselle.

Per maggiori approfondimenti su questi dispositivi (VOCAs) è possibile visionare l’articolo in archivio /archivio17.htm

Se il paziente è in grado di indicare, è possibile creare alcuni simboli grafici che rappresentano le diverse risposte, posizionarli su un supporto facilmente raggiungibile, e chiedere al paziente di indicare per ogni domanda la risposta corretta.

Un altro ausilio utile, quando non è possibile l’indicazione diretta, può essere il pannello per l’indicazione di sguardo sul quale vengono posti i diversi item.

Alcune indicazioni su come strutturare questi “ausili poveri” sono riportate nell’articolo /archivio32.htm, in particolare nel paragrafo “Ausili poveri: tabelle alfabetiche ed etran”. I suggerimenti dati nell’articolo citato sono principalmente riferiti alla comunicazione alfabetica “faccia a faccia”, ma alcune indicazioni generali possono essere utili anche quando gli stimoli sono diversi (si tratta sempre di ausili per la comunicazione in un setting con elevato livello di strutturazione).

Questi ausili possono essere utilizzati anche se le alternative sono più di due. In genere questi test richiedono l’identificazione di un stimolo target presentato insieme ad alcuni distrattori. Rientrano in questa categoria ad esempio il test di comprensione fonologica, il test di comprensione lessicale Peabody Picture Verbal Test, etc: in entrambi il soggetto deve individuare la parola denominata dall’esaminatore tra alcune immagini diverse, la tipologia dei distrattori varia a seconda del tipo di funzione esaminata.

TEST A DOMANDE CHIUSE CON UN ELEVATO NUMERO DI ALTERNATIVE

In questo tipo di test la risposta corretta viene presentata insieme a diversi distrattori. Ad esempio le matrici Progressive di Raven (sia nella versione colorata, che in quella in bianco e nero) richiedono di individuare l’item che completa una sequenza logica o un disegno in cui c’è una parte mancante.

In questi casi è possibile impostare il test su PC utilizzando dei programmi aperti che permettono di implementare le prove offrendo diverse tipologie di accesso. Se il paziente è in grado di utilizzare un sistema di puntamento (standard o speciale) è possibile costruire il test con Microsoft PowerPoint. Relativamente ai sistemi alternativi al mouse standard, sono riportati alcuni suggerimenti nei seguenti articoli in archivio:

/archivio21.htm (in questo articolo si parla in particolare del software didattico, i suggerimenti valgono però per qualsiasi sistema gestito da mouse)

/archivio38.htm (i sistemi di puntamento a testa)

Se invece occorre l’accesso a scansione si può utilizzare il software Clicker 4 (Crick software ltd).

Un’importante operazione preliminare, per poter implementare i software su PC, riguarda l’acquisizione degli stimoli grafici (come ad es. le immagini nelle matrici Progressive di Raven) con lo scanner ed il loro salvataggio in un formato supportato dal software. Una volta eseguita quest’operazione è possibile creare delle tabelle a video in cui vengono inseriti gli stimoli nelle diverse aree sensibili. Queste tabelle saranno accessibili tramite mouse (il paziente seleziona l’item che ritiene corretto in modo diretto cliccando su di esso), oppure attraverso la scansione (un indicatore luminoso si sposterà da un item all’altro ed il paziente darà la conferma quando l’indicatore si posizionerà sullo stimolo prescelto).

E’ possibile effettuare questi test anche con i VOCAs con diverse caselle e programmabili a scansione. Anche in questo caso è necessario riprodurre le immagini per apporle sulle aree sensibili del comunicatore.

TEST A DOMANDE APERTE

Rientrano in questa categoria tutte le prove in cui la risposta non viene selezionata tra una serie di alternative, ma deve essere interamente prodotta dal paziente(come ad es. la prova verbale relativa a cultura generale della Wechsler Intelligence Scale per bambini).

Se i pazienti non sono in grado di produrre risposte verbali orali autonomamente possono utilizzare un comunicatore alfabetico. L’utilizzo di questa tipologia di ausili è stata descritta negli articoli riportati di seguito:

/archivio32.htm

/archivio33.htm

In ogni caso non è consigliabile somministrare test che richiedono risposte lunghe o molto elaborate. Il rischio è quello di ottenere risultati poco attendibili a causa del grande sforzo richiesto al paziente per fornire la risposta.

CONCLUSIONI GENERALI

Indipendentemente dal tipo di modalità utilizzata per la somministrazione dei test, è di fondamentale importanza una sessione in cui il paziente abbia la possibilità di familiarizzare con la procedura (in particolare se utilizzerà la scansione).

Per ciò che riguarda la valutazione neuropsicologica, riteniamo che questo tipo di esame possa essere di grande utilità nei casi in cui ci siano le risorse necessarie per poter impostare anche un progetto riabilitativo sulla base dei risultati emersi. Ritornando alle considerazioni fatte nella parte iniziale del presente articolo relativamente alla scelta delle prove che vengono somministrate, riteniamo importante effettuare questa scelta anche sulla base di un progetto riabilitativo che punterà sul potenziamento di quelle abilità utili nella quotidianità.

 

BIBLIOGRAFIA

M. Sabbadini e coll. “La valutazione delle competenze cognitive del paziente con grave disabilità neuromotoria e verbale: l’esperienza di una paziente con Paralisi Cerebrale Infantile” , Giorn. Neuropsich. Età Evol. (1988) 18 ,2: 123-133

a cura di Dott.ssa Vittoria Stucci