25/05/2006

PARALISI CEREBRALE - TETRAPARESI SPASTICA DISTONICA e apprendimento della scrittura 

(Dott.ssa Marilena Beghelli)

L'articolo di questo mese è tratto dalla tesi redatta dalla Dott.ssa Marilena Beghelli "Paralisi cerebrale: tetraparesi spastica e distonica e apprendimento della scrittura" (Università Roma Tor Vergata, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di Laurea in Terapia della Neuropsicomotricità Dell'età evolutiva).

Riteniamo particolarmente interessante questo lavoro perché evidenzia l'importanza della stesura di un progetto riabilitativo multidisciplinare e precoce in un'ottica di approccio globale al paziente con Paralisi Cerebrale Infantile.

Nella prima parte dell'articolo viene approfondito l'aspetto teorico riguardante questa patologia che si presenta molto eterogenea sia per ciò che concerne il disturbo motorio, sia per ciò che riguarda le altre patologie associate. Nell'ultima parte viene descritto un caso clinico ed una sintesi del progetto riabilitativo individualizzato.

Ringraziamo la Dott.ssa Beghelli per averci concesso di pubblicare una parte del suo lavoro.

 

Introduzione

Lo scopo di questo elaborato è cercare di descrivere, attraverso l’aiuto di articoli di medici ricercatori e di interventi riabilitativi adeguati, come una patologia quale la paralisi cerebrale, in particolare la tetraparesi discinetica in forma distonica, possa in qualche modo migliorare e permettere alla persona disabile, con i giusti ausili, di vivere in modo sufficientemente autonomo.

La Paralisi Cerebrale Infantile (PCI) viene così considerata come "un disturbo permanente ma non immodificabile della postura e del movimento, dovuto ad un difetto o ad una lesione cerebrale non progressiva, determinata prima che l'encefalo abbia compiuto i principali processi di maturazione morfo-funzionale; il disturbo motorio è prevalente, ma non esclusivo e può essere variabile per tipo e gravità" (AACP - Accademia Americana per la Paralisi Cerebrale - 1957).

Concepita inizialmente come deficit ortopedico di origine neurologica, veniva in breve tempo riconosciuta come una condizione patologica coinvolgente più sistemi funzionali ed in quanto tale soggetta all'attenzione di più specialisti e di più servizi.

In una fase successiva, più vicina ai nostri tempi, essa veniva considerata come un disordine complesso dello sviluppo, una disabilità che diventa sempre più evidente nel corso della crescita dell'individuo e che per questa ragione necessita di essere riconosciuta e trattata precocemente.

Che cos'è una paralisi cerebrale infantile?

La paralisi cerebrale infantile costituisce un capitolo molto importante della neuropsichiatria infantile. E' molto difficile dare una definizione e fare una descrizione che vada ad attribuire unità a questo gruppo eterogeneo di sindromi anche se, dal punto di vista clinico, può essere considerato come un raggruppamento di quadri sintomatologici diversi accomunati da un evidente disturbo motorio di origine encefalica. Si può affermare che la PCI è definita come un'alterazione persistente, ma non immodificabile del movimento e della postura che si manifesta nel primo anno di vita ed è dovuta ad un'alterazione non progressiva del Sistema Nervoso Centrale. Il disturbo più evidente di questa sindrome è il disturbo della motilità. Questa manifestazione clinica è sempre accompagnata da altri disturbi, più o meno intensi, di tipo sensoriale, mentale e convulsivo.

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1.3 CLASSIFICAZIONE DELLA PCI

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Le PC sono suddivise in quattro categorie principali: forme spastiche, atetosiche, atassiche e miste.

Le sindromi spastiche si verificano in circa il 70% dei casi. La spasticità è legata al coinvolgimento del motoneurone superiore e può inficiare in modo grave la funzione motoria. La sindrome può comportare emiplegia, paraplegia, tetraplegia o diplegia. Gli arti colpiti mostrano di solito un deficit di sviluppo e un aumento dei riflessi tendinei profondi, ipertono muscolare, diminuzione di forza e tendenza alle contratture. Sono caratteristiche un'andatura "a forbice" e una deambulazione sulle punte. Nei casi più lievi le limitazioni funzionali possono essere evidenziate soltanto durante l'esecuzione di alcune attività (p. es. la corsa).

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In circa il 20% dei casi si riscontrano delle sindromi atetosiche o discinetiche, derivanti da un danno dei gangli della base. I movimenti involontari, lenti e contorti possono colpire gli arti (forma atetosica) o le parti prossimali degli arti e il tronco (forma distonica); si possono avere anche movimenti distali bruschi e a scatto (forma coreica). I movimenti aumentano con la tensione emotiva e scompaiono durante il sonno. È presente disartria, spesso grave.

Le sindromi atassiche si hanno in circa il 10% dei casi: esse sono dovute ad alterazione del cervelletto o delle sue connessioni. La diminuzione di forza, la perdita di coordinazione e il tremore intenzionale provocano instabilità, andatura a base allargata e difficoltà nell'eseguire movimenti rapidi o fini.

Le forme miste sono frequenti e costituite spesso da spasticità e atetosi; meno spesso c'è atassia e atetosi.

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Trattamento

Non esiste un trattamento specifico e univoco per tutte le forme di paralisi cerebrale infantile, sebbene esistano attualmente un gran numero di metodiche riabilitative, spesso utilizzate in modo stereotipato e acritico. Alcuni di questi approcci (es. il metodo Bobath), validati dalla comunità scientifica, possono risultare di una certa utilità se inseriti in un progetto terapeutico globale; altri (es. il metodo Doman), privi di riscontri di efficacia e spesso impostati sulla ripetizione intensiva di esercizi passivi, rischiano di danneggiare le potenzialità residue di sviluppo del soggetto. Il progetto riabilitativo deve quindi necessariamente essere individualizzato e costantemente sottoposto al vaglio critico di professionisti esperti della 'storia naturale' della malattia per evitare l'applicazione di schemi rigidi e ripetitivi non in sintonia con il percorso di cambiamento del soggetto. E' infatti opportuno evitare la rincorsa affannosa e inutile di una "normalità" estetica e funzionale del movimento, concentrando piuttosto l'intervento sull'interpretazione delle strategie di adattamento messe in atto dall'individuo. Occorre ricordare che il soggetto con paralisi cerebrale infantile ha subito un danno più o meno esteso dei propri sistemi di elaborazione degli input percettivi e degli output motori. Egli è pertanto in grado di apprendere come sfruttare le proprie capacità residue, ma non è in grado di apprendere la "normalità", cioè di utilizzare spontaneamente e automaticamente gli schemi motori fluidi e complessi tipici di un sistema nervoso centrale intatto.

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Un progetto riabilitativo globale deve anche prevedere il coinvolgimento attivo della famiglia del soggetto con PCI, predisponendo periodici colloqui di sostegno psicologico e favorendo la partecipazione dell'intero nucleo familiare alle scelte terapeutiche.

Attualmente la presa in carico riabilitativa multidisciplinare si avvale dei seguenti strumenti:

  • l'esercizio terapeutico in sede ambulatoriale,
  • la chirurgia funzionale ortopedica e neurologica,
  • i farmaci inibitori della spasticità (es. la tossina botulinica),
  • gli ausili.

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CAPITOLO II

2.1 LE PARALISI CEREBRALI E LE COMORBITA'

Principio della comorbidità

Poiché l'encefalo è la sede di una quantità di funzioni relazionali importantissime, una lesione encefalica può portare ad un'alterazione multiforme di tali attività. Si possono perciò distinguere quattro gruppi principali di turbe che si accompagnano ai disturbi motori: disturbi sensoriali..., disturbi del linguaggio..., epilessia..., disturbi psichici e psicomotori.

2.3 IL RITARDO MENTALE

I GRADI: LIEVE, MODERATO, SEVERO E PROFONDO

Il DSM (Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali) stabilisce i seguenti criteri diagnostici per il ritardo mentale:

  1. FUNZIONAMENTO INTELLETTIVO GENERALE SIGNIFICATIVAMENTE SOTTO LA MEDIA DIMOSTRATO CON UN TEST DI INTELLIGENZA
  2. DEFICIT SIGNIFICATIVI DEI COMPORTAMENTI ADATTIVI (inefficienza della persona in aree quali l'attività sociale, la comunicazione, le attività della vita quotidiana, la responsabilità sociale)
  3. ESORDIO PRIMA DEI 18 ANNI  

CLASSIFICAZIONE DEL RITARDO MENTALE

Secondo l' "Associazione Americana per il Ritardo Mentale" (A.A.M.D.), questa patologia va suddivisa in quattro categorie: ritardo mentale lieve, medio, grave e gravissimo. Il bambino affetto da ritardo mentale lieve presenta dunque un QI (quoziente intellettivo) di 69-55; quello interessato da ritardo mentale medio ha un QI di 54-40; il ritardato mentale grave presenta, invece, un QI di 39-25, mentre quello gravissimo ha un QI inferiore a 25.

Studi recenti riferiscono che il 33-50% dei bambini con paralisi cerebrale presenta anche ritardo mentale; la frequenza di ritardo mentale grave può arrivare fino al 36%.

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CAPITOLO III

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CARATTERISTICHE DEL PERCORSO RIABILITATIVO

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IL TRATTAMENTO TEMPESTIVO

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Deve essere prevista un'attività di prevenzione permanente degli esiti di cerebropatie che tuteli i bambini fin dalla nascita, anche mediante il coordinamento territoriale tra i diversi servizi preposti (pediatri di base, reparti di patologia neonatale, centri di riabilitazione, ...).

Devono essere eseguiti controlli sul bambino entro l'ottavo giorno, al trentesimo giorno, entro il sesto e il nono mese di vita e ogni due anni dal compimento del primo anno di vita allo scopo di accertare l'inesistenza o l'insorgenza di patologie e di cause invalidanti (L.104/92 art.6). Devono essere previste procedure documentate che consentano di attivare con tempestività il potenziale di salute insito nell'ambiente familiare-domestico.

PRESENTAZIONE DEL BAMBINO CON DISABILITÀ DI SVILUPPO

Per garantire coerenza metodologica, omogeneità nel rilievo dei dati anamnestici di diversi pazienti e una valutazione obiettiva dell'efficacia del trattamento proposto risulta di notevole aiuto organizzare la raccolta dei dati, seguendo un approccio strutturato, che si riferiscono agli aspetti anamnestici, clinici, fenomenologici, comprendendo anche l'analisi dei contesti "significativi" del bambino.

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Quanto segue non costituisce una cartella clinico-riabilitativa, ma solo una serie di raccomandazioni per l'inclusione nelle cartelle di alcune informazioni che vengono considerate significative.

Per la presentazione del bambino con disabilità di sviluppo viene raccomandato l'utilizzo di classificazioni internazionali. In particolare si fa riferimento all'ICD 10, al DSM IV e alla AAMR (American Association on Mental Retardation ), ICDH .

Viene inoltre suggerito di riportare, innanzitutto, nome del bambino, motivo della visita e diagnosi di presentazione, età, informazioni rispetto alla situazione cognitiva, comportamentale e motoria per come viene riferita dai genitori, presenza o meno di epilessia. Molto importanti le informazioni sull'eziologia e cioè sulla diagnosi eziologica. Per quanto riguarda l'anamnesi, questa dovrebbe essere raccolta secondo uno svolgimento che deve prevedere: anamnesi familiare..., anamnesi ostetrica..., anamnesi della gravidanza..., anamnesi del parto..., notizie rispetto all'accrescimento...,anamnesi dello sviluppo post-natale.

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Per quanto riguarda i contesti, si devono raccogliere informazioni sui seguenti ambiti:

  • famiglia;
  • scuola;
  • centro di riabilitazione;
  • tempo libero;
  • informazioni sui percorsi riabilitativi ed educativi svolti;
  • motivo per cui si accede a quel centro e quindi motivo dell'ammissione ed eventuale dimissione...

3.3 CASO CLINICO: LA STORIA DI M. E IL SUO PERCORSO VERSO LA SCRITTURA

Anamnesi

M., che attualmente ha 7 anni, è la secondogenita, è nata alla 37 settimana e la gravidanza è monodecorsa con parto cesareo urgente per rottura d'utero in travaglio.

Peso alla nascita 2,160 grammi. Apgar a 0 minuti uguale a 0, a 5 minuti uguale a 4, a 10 minuti uguale a 4.

La bambina è stata rianimata e incubata.

Successivamente è stata trasferita in patologia neonatale; le è stato tolto il respiratore artificiale dopo una settimana ed è stata nutrita con sondino per circa 15 giorni. M. ha perso l'automatismo della suzione, dunque le sono state fatte delle manovre esterne che le hanno permesso di reimparare .

E' stata dimessa dopo un mese dalla nascita senza una diagnosi precisa.

Sono stati effettuati dei controlli mensili nel reparto di neuropsichiatria infantile.

A 5 mesi la Neuropsichiatria riscontra dei movimenti incrociati non coordinati e consiglia di iniziare un trattamento fisioterapico di " igiene della postura".

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M., sempre sotto consiglio della neuropsichiatra, inizia un ciclo di dieci sedute fisioterapiche. Successivamente viene cambiata la fisioterapista; i genitori decidono di rivolgersi ad un istituto clinico specializzato.

All'età di 10 mesi viene diagnosticata una tetraparesi distonica.

Inizia il trattamento fisioterapico tre volte alla settimana per tre anni.

A tre anni M. viene inserita alla scuola materna dopo aver fatto una valutazione intellettiva con test Wippsi (valutazione psicomotoria e valutazione psicologica).

Le viene assegnata l'insegnante di sostegno e l'assistente educatore; viene steso il PEI (progetto educativo individualizzato).

M. rimane un anno in più alla scuola materna; l'ultimo anno viene fatto un progetto, con la mia collaborazione esterna, a livello neuropsicomotorio per l'utilizzo del PC.

Il linguaggio è comparso nei tempi normali, secondo le scale di sviluppo di Griffit, anche se con presenza di dislalie e difficoltà a pronunciare i fonemi sc-st (sostituiti con M) . E' stato effettuato, a cinque anni, un intervento logopedico.

L'autonomia è limitata a livello funzionale, ma buono è il livello intenzionale.

M. non cammina, si sposta con l'aiuto degli ausili: deambulatore che la tiene in posizione grazie all'appoggiatesta e alle cinture.

La deambulazione si realizza anche con la carrozzina elettrica; anche in questo la bambina è autonoma.

L'intelligenza è risultata superiore alla norma secondo i test : wippsi / wisch-r

La neuropsichiatria del territorio decide di effettuare una valutazione neuropsicomotoria a 4 anni.

Esami Strumentali

A un mese sono stati effettuati i potenziali evocati (motori, visivi, uditivi) ed i controlli   generali nel reparto di neuropsichiatria infantile dell'ospedale della città di residenza.

E' stata fatta, alla nascita, ECO cerebrale (da cui non si sono evidenziate emorragie), vari esami del sangue; è stata fatta la risonanza magnetica che ha evidenziato una lesione situata in corrispondenza dei gangli motori della base.

M. non prende farmaci, ha solo effettuato alcune cure antibiotiche per problemi respiratori.

Il livello di salute generale è buono.

Ausili utilizzati negli anni

Da 10 mesi a 7 anni:

  • unità posturale tronco bacino con seggiolino fatto con il suo calco di gesso,
  • tavolo di statica,
  • spalliera,
  • scarpe ortopediche a placchino più plantare interno.

A 3 anni con l'inizio della scuola materna: deambulatore MULHOLLAND (americano) che le permette di spostarsi in modo autonomo.

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A 5/6 anni

È stata fatta una valutazione per la scelta di ausili informatici ed una valutazione delle capacità reali e delle potenzialità relative alla video scrittura in base alle quali sono stati scelti gli ausili e i programmi.

3.4 VALUTAZIONE NEUROPSICOMOTORIA, PROGETTO RIABILITATIVO

Funzioni Motorie

Ipertonia e distonia legate alla paralisi cerebrale.

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La risposta motoria alla consegna verbale o gestuale risulta leggermente in ritardo (differita).

Coordinazione:

  • fa molta fatica a eseguire movimenti alternati,
  • occorre aiutarla ad esempio ad aprire e chiudere una grossa cerniera,
  • chiude e apre un coperchio a vite,
  • chiude e apre una scatola,
  • impugna la matita prima in modo palmare poi la passa in modo digitale (il tempo è breve),
  • alza e abbassa le braccia ,
  • tira i dadi.                                                                                             

È molto motivata e costante nell'eseguire una consegna, ha una comprensione molto alta e adeguata all' età.

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M. conosce abbastanza bene gli oggetti di uso quotidiano e con qualche aiuto li sa, a volte, anche utilizzare. Riesce ad eseguire correttamente i movimenti, ad esempio, per vestire una bambola. Anche se non riesce immediatamente non si demoralizza, continua finché non trova una soluzione adeguata all'azione che sta compiendo.

Linguaggio: utilizza abbastanza bene i fonemi, ripete le vocali, dice molte parole ed il suo linguaggio è sia verbale che gestuale; pone delle domande e cerca di rispondere sempre a ciò che le viene chiesto.

Socialità : si rapporta bene sia con l'adulto che, con i coetanei.

E' molto socievole, si avvicina ai bambini, cerca di comunicare con loro attraverso il linguaggio verbale e i gesti; utilizza anche la mimica del viso e lo sguardo, è molto attenta ai cambi di tono di voce delle persone. Riconosce tutti i bambini della sua classe attraverso delle foto.

La collaborazione risulta abbastanza costante sia nei giochi motori che in quelli a tavolino.

M. ha iniziato da poco la scuola elementare, il passaggio dalla materna alla nuova scuola è stato graduale e ben accettato.

Le insegnanti riferiscono che è collaborativa e che desidera lavorare nella classe con l'insegnante di sostegno o l'assistente educatore. M. segue il programma della classe con l'ausilio del computer.

Gli insegnanti si sono formati per poter applicare nel modo migliore i programmi di apprendimento alla letto scrittura. Il supporto visivo dei programmi oltre alla spiegazione verbale che, peraltro, lei comprende molto bene, la aiutano a memorizzare le esperienze.

M. ha raggiunto una sufficiente autonomia personale con qualche piccolo accorgimento e con l'aiuto degli ausili, della carrozzina elettrica e del deambulatore

Ha il controllo degli sfinteri, va in bagno da sola e riconosce dove sono i suoi oggetti e i suoi spazi. Inizia anche a difendere ciò che le appartiene; se vuole ottenere qualche cosa utilizza strategie adeguate.

E' molto propositiva sia con i bambini che con gli adulti.

Non accetta di non essere in grado o capace. Per questo molto spesso si arrabbia o piange.

Secondo il test di Wippsi , eseguito dalla neuropsichiatria, M. è risultata in molti campi adeguata all'età cronologica, in altri anche di livello superiore.

Solo nell'area motoria si è rilevata una carenza dovuta alla patologia...Tuttavia, M. è in grado di compensare a livello di pensiero ciò che non riesce a fare con l'azione

Progetto riabilitativo

Portate tutte le valutazioni in equipe il neuropsichiatria decide di iniziare un intervento di neuropsicomotricità a cadenza settimanale (2 incontri alla settimana).

La famiglia si è sempre resa molto disponibile ed ha collaborato attivamente sia nel progetto terapeutico, che nell'inserimento di M. nella scuola materna prima, nella scuola elementare poi.

OBIETTIVI

  • Migliorare la reattività agli stimoli sensoriali
  • Migliore la manipolazione complessa d'oggetti
  • Sviluppo delle strategie di ricerche di un oggetto
  • Comprensione di termini familiari
  • Migliorare collaboratività e cooperazione
  • Ampliare la tolleranza alla frustrazione
  • Migliorare le abilità percettive
  • Miglior utilizzo della tastiera e del mouse
  • Svolgere prestazioni motorie più complesse
  • Maggior grado d'autonomia
  • Maggior controllo motorio
  • Miglior controllo emotivo
  • Migliorare l'espressività grafica
  • Attenuare l'instabilità attentiva e motoria
  • Favorire l'iniziativa personale
  • Migliorare la capacità di gratificazione personale
  • Migliorare l'abilità manuale
  • Migliorare la capacità di chiedere verbalmente aiuto all'adulto
  • Migliore utilizzo delle funzioni motorie

3.5 Verifica intermedia

La bambina non deambula autonomamente, ma si avvale dell'aiuto del deambulatore.

L'utilizzo funzionale delle mani è limitato prevalentemente alla prensione e manipolazione d'oggetti di grosse dimensioni o come funzione di sostegno in compiti complessi (svitare, avvitare, stringere). Occorre aiutarla per afferrare oggetti di dimensione piccola.

Durante la deambulazione o nel corso di movimenti complessi, con l'aiuto del deambulatore, il tronco è immobilizzato con delle cinture, mentre le gambe sono libere e si muovono velocemente. Anche le braccia sono libere di muoversi per cui M. può lanciare e ricevere una palla.

Sul piano psicomotorio la bambina è molto disponibile allo scambio relazionale.

Si presenta con atteggiamenti corporei di apertura: la testa alzata, le braccia si muovono in modo distonico, lo sguardo è diretto, la mimica facciale esprime bene tutte le emozioni.

I movimenti corporei sono veloci (ipertono) si sposta con piccoli passi in modo sicuro con l'aiuto del deambulatore.

Nell'interazione con l'altro utilizza il linguaggio verbale. Comunica i propri bisogni e i propri pensieri in modo corretto e in maniera pertinente, pone all'adulto molte domande. La comprensione è attiva.

Il repertorio espressivo verbale è composto di molte lettere, ha solo delle difficoltà nell'articolazione e nella fonetica di alcune lettere "S" e "R".

La sua partecipazione mette in evidenza le sue capacità che sono, in un certo senso, molto adeguate all'età.

M. compensa ciò che non sa fare con il pensiero e l' immaginazione; è una bambina molto seguita e stimolata anche a livello familiare.

Durante le attività senso-motorie la bambina si mostra partecipe e attiva, anzi, occorre a volte frenare la sua voglia di fare e moderare il movimento perché quando si agita le distonie si evidenziano di più; accetta di buon grado l'avvicinamento dell'adulto e il suo intervento .

Il livello cognitivo è buono (raggruppa oggetti di quattro colori diversi, conta fino a dieci, indica l'oggetto alto o basso).

Le autonomie personali della bambina sono ostacolate dalla compromissione motoria, ma M. cerca di fare da sola. E' in grado di utilizzare la forchetta e, con un po' di aiuto iniziale, di svestirsi e vestirsi da sola (pantaloni, maglietta, calze).

La rappresentazione grafica è caratterizzata dallo scarabocchio con accenni di elementi disordinati fra loro a formare semplici strutture significanti un abbozzo di corpo. M. fa molta fatica a mantenere la matita, tuttavia riesce a eseguire semplici compiti.

Dopo la verifica intermedia non sono state fatte modifiche alle strategie d'intervento perché M. ha risposto molto bene; si confermano gli obiettivi stesi nel progetto riabilitativo

3.6 Verifica finale

Nell'area relazionale ed emotivo-comportamentale la bambina ha conseguito maggiore disponibilità affettivo-relazionale con maggiore sicurezza e capacità adattive con risoluzione delle condotte aggressive; la passività iniziale si è evoluta passando attraverso atteggiamenti egocentrici oppositivi aggressivi, rilevati anche dalla tonalità della voce.

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Attualmente la bambina si mostra più determinata nelle azioni e nelle scelte di gioco, vuole dimostrare le proprie capacità, richiamando l'attenzione dell'altro verso le sue manifestazioni più adeguate.

Le sue preferenze sono verso le attività di tipo simbolico che risultano adeguate all'età cronologica sia dal punto di vista strutturale, sia per quello che riguarda il pensiero immaginario

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Si apprezza un più valido impiego degli arti superiori nelle attività motorie prassiche.

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In questo percorso si è cercato di coinvolgere la famiglia e la scuola che hanno risposto in modo positivo ed hanno collaborato in modo efficace portando M. a comunicare in modo completo e positivo sia a livello verbale che a livello di rappresentazione simbolica   tramite la scrittura (aiutata dall'uso del computer).

 

Riporto la sintesi della valutazione relativa alla scelta degli ausili informatici per la scrittura effettuata prima dell'ingresso nella scuola elementare.

 

Le prove hanno riguardato la scelta di strumenti di accesso al PC per permettere a M. di svolgere compiti di videoscrittura.

In un secondo momento abbiamo valutato anche la scelta di un sistema di puntamento per l'utilizzo del software didattico come primo approccio al PC dal momento che M. frequenta la scuola materna.

Strumenti di accesso: la scelta della tastiera

Durante la prova con la tastiera standard M. ha mostrato alcune difficoltà: pressioni involontarie, rilascio rallentato del tasto con conseguente attivazione del processo di autoripetizione (anche allungando il tempo di latenza con le opzioni di accesso facilitato la bambina ha avuto alcune difficoltà ad adattarsi ai tempi di pressione modificati).

Per questi motivi abbiamo provato la tastiera espansa Bigkeys LX con scudo (per evitare pressioni involontarie). La bambina ha mostrato di gradire l'utilizzo di questo ausilio associato ad un applicativo di videoscrittura con sintesi vocale che riproduce in voce quanto viene digitato.

Strumenti di accesso: la scelta del sistema di puntamento

Come sistema di puntamento abbiamo provato un mouse a joystick in interazione con alcuni programmi di gioco rapportati all'età cronologica della bambina; M. è riuscita ad utilizzare l'ausilio effettuando il click sinistro del mouse con l'apposito tasto posto sulla parte sinistra della superficie superiore (non è quindi stato necessario utilizzare pulsanti esterni).

Riteniamo importante, in una fase iniziale di approccio con il PC, l'utilizzo del software didattico che è più stimolante rispetto ai compiti di videoscrittura.

Il mouse a joystick ha tutte le funzioni di un mouse standard, ne consegue che può interagire con tutti i software che funzionano con il mouse..

Considerazioni finali

Attualmente M. frequenta la seconda elementare. Ha imparato ad utilizzare con facilità sia la tastiera che i software ed è in grado di seguire il programma dei compagni con l'ausilio del computer per la scrittura. M. ha imparato a leggere. La sua comunicazione si è mantenuta positiva ed efficace per raggiungere diversi obiettivi.

Dott.ssa Marilena Beghelli   gdanilogius@tin.it