Richiesta di consigli 

Per andare incontro anche alle esigenze di chi deve far fronte a tempi ridotti a disposizione, Leonardo ha preparato una scheda da compilare attraverso la quale è possibile ricevere alcune informazioni indicative via email, sottolineando come questa soluzione non si voglia sostituire in alcun modo al parere di un professionista che incontra direttamente la persona a cui sono rivolti gli ausili

Persona per la quale è richiesto un parere

Nome:

Cognome:

Via e numero civico:

CAP:

Comune:

Provincia:

Data di nascita: *

Giorno12345678910111213141516171819202122232425262728293031

MeseGenFebMarAprMagGiuLugAgoSetOttNovDic

Anno1900190119021903190419051906190719081909191019111912191319141915191619171918191919201921192219231924192519261927192819291930193119321933193419351936193719381939194019411942194319441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026202720282029203020312032203320342035203620372038203920402041204220432044204520462047204820492050

Patologia: * seleziona...Amiotrofia SpinaleAutismoDisabilità cognitivaDistrofia MuscolareDisturbo Specifico dell'apprendimento (dislessia, disgrafia, disortografia)Disturbo visivoParalisi CerebraleSclerosi Laterale AmiotroficaSindrome cromosomicaAltro...

Altro (diagnosi):

Scolarità o classe frequentata:

Azienda USL di appartenenza:

Motivo della richiesta

La valutazione viene richiesta per: *

Individuare ausili per la comunicazione

Individuare un sistema per l'accesso al computer

Individuare strumenti che facilitino la preparazione di attività didattiche personalizzate

Gli strumenti verranno utilizzati prevalentemente:

in posizione seduta

in posizione sdraiata (allettato)

Luogo in cui gli strumenti verranno utilizzati:

sempre nello stesso ambiente

in ambienti diversi

anche all'aperto

Postura

E' stato fatto uno studio ed adattamento della postura in base alla patologia?:

Sì

No

Se sì:

	Sì	No
Vengono utilizzati bretellaggi, elementi di postura per il capo, cuscini di postura, ecc?
Il paziente utilizza anche ausili per la ventilazione?

Deambulazione:

	Sì	No
Autonoma?
Con ausili (carrozzina, deambulatore, ecc)?
Necessita dell'aiuta di un'altra persona per spostarsi?

Arti superiori:

	Sì	No
E' presente un deficit nel controllo degli arti superiori?
E' presente un deficit della motricità fine della mano?
la difficoltà riguarda (anche) l'arto dominante?
Il soggetto è mancino?

In caso di deficit motori gravi:

descrivere i movimenti che il paziente è in grado di eseguire volontariamente (capo: rotazione laterale, inclinazione, flessione, estensione; occhi: sopracciglio, palpebre; bocca: lingua; apertura; aspirazione e soffio; mani: flessione/estensione della mano aperta e a pugno, flessione/estensione dita, grasp; spalla; ginocchio; piede...

Udito

Sono presenti problemi uditivi?:

Sì

No

Se sì:

sordità

ipoacusia senza protesi

ipoacusia con protesi

Vista

Vista:

Nella norma

Ipovisione

Miopia

Astigmatismo

Presbiopia

Ambliopia

Cecità assoluta

Acuità visiva:

	buona	sufficiente	deficitaria
Acuità visiva (se porta occhiali, valutare con correzione)
Coordinazione visuo/motoria
capacità di mantenimento dello sguardo
Capacità di esplorazione ed orientamento spaziale

Altro:

	Sì	No
E'presente nistagmo?
Porta occhiali?
Porta lenti a contatto?
Riesce a mantenere un punto di fissazione per almeno un secondo?
E' in grado di dirigere lo sguardo in tutte le direzioni?
Sono presenti cataratte?
L'umidità dell'occhio è nella norma?

Livello cognitivo:

adeguato all'età cronologica

lieve ritardo mentale

grave ritardo mentale

Altri aspetti:

	scarsa	sufficiente	incostante	buona
La capacità attentiva è
La tolleranza alla frustrazione è

Modalità cominicative

Produzione verbale:

	Sì	Abbastanza	No
Il linguaggio è comprensibile
L'emissione della voce è costante?

Comprensione del linguaggio:

	non è valutabile	solo messaggi molto semplici	abbastanza	senza problemi
Comprende ciò che gli viene detto?

Lettura e scrittura:

	assente	scarsa	sufficiente	buona
Lettura
Scrittura

intese come competenza, anche in presenza di problemi che ne compromettano l’esecuzione

Utilizza modalità di comunicazione alternative? Se sì, quali:

(In caso di gravi compromissioni della comunicazione verbale, indicare qui se vengono utilizzate modalità comunicative alternative alla lingua parlata: scrittura, indicazione, gestualità, mimica, LIS, tabelle di comunicazione, ausili tecnologici...)

Da compilare se non ha mai utilizzato il computer

Quali obiettivi si intendono raggiungere con l’utilizzo di questo strumento?:

Da compilare se ha già utilizzato il computer

Il computer:

è attualmente in uso

non viene utilizzato o viene utilizzato poco per sopraggiunte difficoltà

è stato utilizzato tempo fa

Eventuali ausili utilizzati:

Attività svolte al computer:

Obiettivi raggiunti:

Obiettivi da raggiungere:

Dati del richiedente

Nome: *

Cognome: *

Azienda/Ente/Scuola:

Provincia:

Qualifica: seleziona...assistente socialeeducatore professionalefisiatrafisioterapistafoniatragenitoreinsegnante di sostegnoinsegnantelogopedistaneurologoneuropsichiatra infantileoculistaortottistaparente/amicopsicologostudenteterapista della neuropsicomotricitàterapista occupazionaleutilizzatore diretto del servizioaltro

E-mail: *

Telefono:

Cellulare:

Privacy: ho letto l'informativa (fondo pagina) ed accetto: *

Sì

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