Nome e cognome del richiedente
Azienda (se esistente)
Ruolo
Indirizzo
CAP
Paese
Provincia
Telefono
Fax
E-mail
Nome e cognome del soggetto
Data di nascita
Scolarità o classe frequentata
ASL di riferimento
Diagnosi
Motivo per cui viene presentata la richiesta
PARTE
II - Postura
E' stato fatto uno studio ed adattamento della
postura in base alla patologia, se di natura motoria?
SI'
NO
Se sì, vengono utilizzati bretellaggi,
elementi di postura per il capo, cuscini di postura, ecc.?
SI'
NO
PARTE
III - Situazione motoria
DEAMBULAZIONE
Autonoma?
SI'
NO
Con ausili?
SI'
NO
Se sì quali
Necessita dell'aiuto di un'altra persona per
spostarsi?
SI'
NO
In generale, quali sono i margini di autonomia?
E' presente un deficit nel controllo degli arti
superiori?
SI'
NO
Se sì, che tipo di problemi si presentano
(ad es. incapacità di sollevare il braccio, difficoltà
a piegare il gomito, etc…..Indicare se il problema riguarda
l'arto destro o il sinistro o entrambi)
E' presente un deficit della motricità
fine della mano?
SI'
NO
Descrivere i compiti che possono essere svolti
(indicazione, prensione di oggetti di piccole, medie e grandi
dimensioni, singolarizzazione delle dita, etc)
In caso di deficit motori gravi, descrivere
i movimenti che il paziente è in grado di eseguire volontariamente
ed il grado di difficoltà incontrato nell'esecuzione
di tali movimenti (capo: controllo del capo in generale, rotazione
laterale, inclinazione, flessione, estensione; occhi: sguardo,
sopracciglio, palpebre; bocca: lingua, mento, aspirazione e
soffio; mani: flessione estensione della mano aperta e a pugno,
flessione-estensione dita, grasp; spalla; ginocchio; piede)
PARTE IV - Situazione sensoriale e percettiva
UDITO
Sono presenti problemi uditivi?
SI'
NO
Se si, che tipo di problemi?
Sordità
Ipoacusia
Se ci sono problemi di ipoacusia
con protesi
senza protesi
VISTA
Acuità visiva
buona
deficitaria
porta lenti
cecità
Note
Coordinazione visuo-motoria
deficitaria
sufficiente
buona
Capacità di mantenimento dello sguardo
insufficiente
sufficiente
buona
Presenta nistagmo?
SI'
NO
Capacità di esplorazione ed orientamento
spaziale
insufficiente
sufficiente
buona
ALTRE OSSERVAZIONI
Età mentale adeguata all'età cronologica
SI'
NO
Di anni
Capacità attentive
insufficienti
sufficienti
buone
incostanti
Tolleranza alla frustrazione
buona
scarsa
incostante
PARTE
V - Modalità comunicative
La produzione verbale orale è comprensibile?
SI'
NO
L'emissione della voce è costante?
SI'
NO
La comprensione del linguaggio risulta
non valutabile
insufficiente
sufficiente
buona
Lettura
assente
sufficiente
buona
Scrittura
assente
sufficiente
buona
In caso di gravi compromissioni della comunicazione
verbale, quali modalità alternative vengono utilizzate?
scrittura
indicazione
gestualità
mimica LIS
tabelle di comunicazione
ausili tecnologici
PARTE VI - Conoscenza del computer
Sezione da compilare se l'utente non ha mai utilizzato il
computer
Se l'utente non ha mai utilizzato il computer,
quali obiettivi si intendono raggiungere con l'utilizzo di questo
strumento?
Interessi manifestati
Altre notizie rilevanti
Sezione da compilare se l'utente ha già utilizzato
il computer
Indicare da quanto tempo sono state effettuate tali verifiche
e se gli strumenti sono ancora in uso attualmente
Computer utilizzato e descrizione di eventuali
ausili
Compiti svolti
Interessi manifesti
Obiettivi raggiunti
Obiettivi da raggiungere
Altre notizie rilevanti
Ai sensi degli art. 7, 8, 11, 22 della legge 196/2003
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