Richieste di consulenza

E' organizzata per step successivi, in modo da raccogliere buona parte delle informazioni utili in sede d'incontro:

PARTE I » Scelta della città in cui fare la consulenza
PARTE II» Dati identificativi generali
PARTE III» Postura
PARTE IV» Situazione motoria
PARTE V» Situazione sensoriale e percettiva
PARTE VI» Modalità comunicative
PARTE VII» Conoscenza del computer

PARTE I - Scelta della città in cui fare la consulenza

REGGIO EMILIA
MILANO
ROMA
PALERMO

PARTE II - Dati identificativi generali

Nome e cognome del richiedente
Azienda (se esistente)
Ruolo
Indirizzo
CAP
Paese
Provincia
Telefono
Fax
E-mail
Nome e cognome del soggetto
Data di nascita
Scolarità o classe frequentata
ASL di riferimento
Diagnosi
Motivo per cui viene presentata la richiesta
PARTE III - Postura
E' stato fatto uno studio ed adattamento della postura in base alla patologia, se di natura motoria? SI' NO
Se sì, vengono utilizzati bretellaggi, elementi di postura per il capo, cuscini di postura, ecc.? SI' NO
In caso di utilizzo di sistemi di postura particolari, è possibile prevederne l'utilizzo durante la consulenza? SI' NO
PARTE IV - Situazione motoria DEAMBULAZIONE
Autonoma? SI' NO
Con ausili? SI' NO
Se sì quali
Necessita dell'aiuto di un'altra persona per spostarsi? SI' NO
In generale, quali sono i margini di autonomia? (descrizione degli spostamenti che può compiere da solo)
ARTI SUPERIORI
E' presente un deficit nel controllo degli arti superiori? SI' NO
Se sì, che tipo di problemi si presentano (ad es. incapacità di sollevare il braccio, difficoltà a piegare il gomito, etc…..Indicare se il problema riguarda l'arto destro o il sinistro o entrambi)
E' presente un deficit della motricità fine della mano? SI' NO
Descrivere i compiti che possono essere svolti (indicazione, prensione di oggetti di piccole, medie e grandi dimensioni, singolarizzazione delle dita, etc)
In caso di deficit motori gravi, descrivere i movimenti che il paziente è in grado di eseguire volontariamente ed il grado di difficoltà incontrato nell'esecuzione di tali movimenti (capo: controllo del capo in generale, rotazione laterale, inclinazione, flessione, estensione; occhi: sguardo, sopracciglio, palpebre; bocca: lingua, mento, aspirazione e soffio; mani: flessione estensione della mano aperta e a pugno, flessione-estensione dita, grasp; spalla; ginocchio; piede)
PARTE V - Situazione sensoriale e percettiva UDITO
Sono presenti problemi uditivi? SI' NO
Se si, che tipo di problemi? Sordità Ipoacusia Se ci sono problemi di ipoacusia con protesi senza protesi
VISTA
Acuità visiva buona deficitaria porta lenti cecità Note
Coordinazione visuo-motoria deficitaria sufficiente buona
Capacità di mantenimento dello sguardo insufficiente sufficiente buona
Presenta nistagmo? SI' NO
Capacità di esplorazione ed orientamento spaziale insufficiente sufficiente buona
ALTRE OSSERVAZIONI Età mentale adeguata all'età cronologica SI' NO
Di anni
Capacità attentive insufficienti sufficienti buone incostanti
Tolleranza alla frustrazione buona scarsa incostante
PARTE VI - Modalità comunicative
La produzione verbale orale è comprensibile? SI' NO
L'emissione della voce è costante? SI' NO
La comprensione del linguaggio risulta non valutabile insufficiente sufficiente buona
Lettura assente sufficiente buona
Scrittura assente sufficiente buona
In caso di gravi compromissioni della comunicazione verbale, quali modalità alternative vengono utilizzate? scrittura indicazione gestualità mimica LIS tabelle di comunicazione ausili tecnologici
PARTE VII - Conoscenza del computer Sezione da compilare se l'utente non ha mai utilizzato il computer
Se l'utente non ha mai utilizzato il computer, quali obiettivi si intendono raggiungere con l'utilizzo di questo strumento?
Interessi manifestati
Altre notizie rilevanti Sezione da compilare se l'utente ha già utilizzato il computer Indicare da quanto tempo sono state effettuate tali verifiche e se gli strumenti sono ancora in uso attualmente
Computer utilizzato e descrizione di eventuali ausili
Compiti svolti
Interessi manifesti
Obiettivi raggiunti
Obiettivi da raggiungere
Altre notizie rilevanti
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